Paroles d'experts

Dans les coulisses d’une opération robot-assistée

Alain Valverde, chef de service en chirurgie digestive à l’hôpital Diaconesses Croix Saint Simon (Paris – France), nous ouvre les portes du bloc opératoire du 21ème siècle, où les robots aux bras articulés ne sont plus de la science-fiction.

 

Bras articulés, vision 3D et pilotage à distance : Si, ce robot qui vous veut du bien

 

8h30, hôpital Diaconesses Croix Saint Simon. Au beau milieu du bloc opératoire, une étrange machine aux bras articulés s’affaire sur un malade atteint d’un cancer de l’appareil digestif. Son nom ? Si. Si est ce qu’on appelle un « robot-chirurgien ». Il appartient à la troisième génération de robots développés par la société américaine DA VINCI, leader mondial de la chirurgie robotique. Si possède quatre bras : trois pour tenir des instruments de coeliochirurgie et un dont l’extrémité est munie d’un capteur optique. Ce-dernier envoie une image 3D à une autre machine située à quelques mètres de la table d’opération : la console. Aux manettes de celle-ci, Alain Valverde se livre à un exercice digne d’un film de Spielberg : grâce à des commandes en forme de « joysticks », il opère le malade en pilotant les bras du robot. Julien, assistant chirurgien ayant récemment rejoint le service gastroentérologie de l’hôpital Diaconesses Croix Saint Simon, nous explique : « ses mains contrôlent les pinces et les incisions, ses pieds la coagulation et les mouvements de la caméra, dont il bénéficie en temps réel de la représentation 3D ».

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Un peu plus loin de là, un représentant de la société DA VINCI, venu ce jour-là assister à l’opération, nous en dit un peu plus sur les origines de Si. « C’est l’armée américaine qui avait en premier imaginé le concept des robot-chirurgiens. L’idée était de pouvoir opérer à distance des blessés de guerre, sans avoir à se déplacer physiquement sur le front ». Des projets finalement repris par des sociétés privées comme DA VINCI, qui y ont vu des solutions plus facilement applicables dans les hôpitaux. Si pour l’instant le coût d’acquisition de Si – 1 million d’euros – et son entretien – 200 000 euros par an – sont très élevés, on peut tabler sur une baisse progressive du prix de cette technologie sur le long terme qui permettra de la démocratiser plus largement.

 

De nécessaires enjeux de formation

9h55. Non content de réaliser une ablation robot-assistée d’un cancer de l’appareil digestif, Alain Valverde explique en même temps ses faits et gestes à un parterre de chirurgiens d’Annecy, montés spécialement à Paris pour l’occasion. Julien n’en rate pas une miette : « Alain Valverde est l’un des praticiens français les plus reconnus en robot-chirurgie. Les gens viennent des quatre coins de France pour se former à ses techniques. Vous assistez ici à une opération d’une grande technicité, loin des cas pratiques « d’école ». En football, ça serait comme un classico entre Barcelone et le Real Madrid » s’enthousiasme-t-il, les yeux rivés à l’écran qui retranscrit en direct l’opération.

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En effet, comme pour toute innovation, la robotique induit de nécessaires enjeux de formation. Le représentant de la société DA VINCI nous le confirme : « la formation en chirurgie robot-assistée se déroule en quatre phases. D’abord, une phase de découverte de l’outil. Ensuite, une formation dans l’un de nos trois centres européens. Puis les apprentis viennent assister à un premier cas en salle d’opération, avant de se former à des cas de plus en plus complexes avec des chirurgiens de renom, comme Alan Valverde ici présent ».

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La robotique, une évolution « logique » du métier de chirurgien

14h00. L’opération s’est bien passée. Autour d’un café, Alain Valverde prend un peu de temps pour nous expliquer les impacts de la robotique sur son métier. « Contrairement à ce que l’on croit, la robotique n’est pas une révolution, mais une évolution « logique » de notre métier ». La vraie révolution des usages dans son domaine – la gastroentérologie – il la situe en effet 20 ans plus tôt, avec l’apparition de la cœlioscopie, technique permettant d’éviter les larges ouvertures – ou exérèses – grâce à l’utilisation d’une petite caméra (appelée « coelioscope ») et d’instruments de chirurgie adaptés introduits dans l’abdomen à travers de petites incisions. C’est la chirurgie dite « mini-invasive ». La robot-chirurgie se base donc sur cette pratique, à la différence près que les gestes des chirurgiens sont effectués par des bras articulés. Mais alors, quel intérêt ? « La chirurgie robot-assistée permet un geste plus précis et naturel que la cœlioscopie classique ». Si la préparation dure plus longtemps – la pose des bras articulés – l’opération se déroule ensuite plus rapidement et simplement par la suite. Et le professeur a des résultats à l’appui : « nos exérèses « classiques » de rectum donnent lieu 15% du temps à des conversions, c’est à dire à des ouvertures. En exérèse robot-assistée, ce chiffre passe à 1% ». Il relativise cependant en indiquant que pour le moment, la robotique est utile sur des opérations lourdes et techniques, nécessitant plusieurs heures d’opération (30% des cas). « Pour les opérations plus bénignes (70% des cas), il est pour l’instant plus simple et rapide de pratiquer une coelioscopie normale ».

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On n’arrête pas le progrès… à condition d’en prouver l’intérêt économique !

« En médecine plus que partout ailleurs, le rouleau compresseur de l’innovation est inarrêtable » continue Alain Valverde. « Par contre, son déploiement prend beaucoup de temps car la vie des patients est en jeu et cela implique une nécessaire prise de recul. De plus, l’innovation change les habitudes des praticiens, parfois attachés bec et ongle à leur savoir-faire ». Il fait à nouveau le parallèle avec l’apparition de la cœlioscopie il y a 30 ans. « 15 ans ont été nécessaires à la démocratisation de cette technique qui passait au début pour de la sorcellerie auprès de certains confrères ». Aujourd’hui selon lui, la robotique est mieux acceptée par le corps médical, même si elle soulève encore de nombreuses interrogations. « En 2013, j’étais pratiquement le seul à défendre son utilisation aux congrès. En 2016, de plus en plus d’établissements décident de franchir le pas ».

 

Mais la principale réticence des hôpitaux est d’abord économique. « A ce jour, la chirurgie robot-assistée n’est pas remboursée par la Sécurité Sociale. Notre hôpital travaille donc actuellement à perte sur cette technologie ». Des études sont donc à réaliser pour démontrer scientifiquement les effets positifs de ce type de chirurgie sur les malades. De son côté Alain Valverde, avec ses plus de 200 opérations robot-assistées menées à ce jour, note une baisse de la durée du séjour et des traitements médicamenteux, et donc une baisse du coût global de la prise en charge. « Il faudra bien que nos décideurs comprennent l’intérêt de cette technologie. Quand on voit que 50% des prostatectomies se font aujourd’hui en chirurgie robot-assistée, il parait aberrant qu’elle ne soit toujours pas remboursée par l’Etat ».

 

Si la robotique offre d’innombrables possibilités de développement pour une médecine plus efficace et plus rentable sur le long terme, c’est aussi parce qu’elle s’inscrit en concert avec d’autres technologies. « Couplée à la réalité augmentée, elle pourra bien révolutionner la façon dont on opère certaines pathologies comme le cancer du foie. Couplée à l’utilisation d’objets connectés qui mesurent les signes vitaux à distance, elle va permettre de promouvoir et de sécuriser la chirurgie ambulatoire ».

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Le mot de la fin ?

Pour l’instant, les robots que nous utilisons ne sont pas autonomes puisque nous les pilotons à distance, mais des expériences aux Etats-Unis leurs ont déjà permis de souder eux-mêmes certains éléments du système digestif. Notre rôle pourrait à terme consister à superviser des opérations en partie ou intégralement menées par les robots. Et je ne vois pas de mal à cela car comme je le dis toujours : en chirurgie, mieux vaut un bon cerveau qu’un excellent acrobate ».

 

Le chirurgien, futur chef d’orchestre d’assistants-robots en salle d’opération ? La question est désormais posée…